Hempel: el cas Semmelweis

Com a simple il·lustració d'alguns aspectes importants de la investigació científica, parem-nos a considerar els treballs de Semmelweis en relació amb la febre puerperal. Ignaz Semmelweis, un físic d'origen hongarès, va realitzar aquests treballs entre 1844 i 1848 a l'Hospital General de Viena. Com a membre de l'equip mèdic de la Primera Divisió de Maternitat de l'hospital, Semmelweis se sentia angoixat en veure que una gran proporció de dones que havien donat a llum en aquesta divisió contreien una seriosa i amb freqüència fatal malaltia coneguda com a febre puerperal o febre de sobrepart. En 1844, fins a 260, d'un total de 3.157 mares de la Divisió Primera –un 8,2%– van morir d'aquesta malaltia; en 1845, l'índex de morts era del 6,8%, i en 1846, de l'11,4. Aquestes xifres eren summament alarmants, perquè en l'adjacent Segona Divisió de Maternitat del mateix hospital, en la qual es trobaven instal·lades gairebé tantes dones com en la Primera, el percentatge de morts per febre puerperal era molt més baix: 2,3, 2,0 i 2,7 en els mateixos anys. En un llibre que va escriure més tard sobre les causes i la prevenció de la febre puerperal, Semmelweis relata els seus esforços per resoldre aquest terrible trencaclosques.

Semmelweis va començar per examinar diverses explicacions del fenomen corrents en l'època; va rebutjar algunes que es mostraven incompatibles amb fets ben establerts; a unes altres les va sotmetre a contrastació.

Una opinió àmpliament acceptada atribuïa les ones de febre puerperal a «influències epidèmiques», que es descrivien vagament com a «canvis atmosfèric-còsmic-tel·lúrics», que s'estenien per districtes sencers i produïen la febre puerperal en dones que es trobaven de sobrepart. Però, com –argüia Semmelweis– podien aquestes influències haver infestat durant anys la Divisió Primera i haver respectat la Segona? I com podia fer-se compatible aquesta concepció amb el fet que mentre la febre assolava l'hospital, amb prou feines es produïa cap cas a la ciutat de Viena o els seus voltants? Una epidèmia de veritat, com el còlera, no seria tan selectiva. Finalment, Semmelweis assenyala que algunes de les dones internades en la Divisió Primera que vivien lluny de l'hospital s'havien vist sorpreses pels dolors de part quan anaven de camí, i havien donat a llum al carrer; no obstant això, malgrat aquestes condicions adverses, el percentatge de morts per febre puerperal entre aquests casos de «part de carrer» era més baix que el de la Divisió Primera.

Segons una altra opinió, una causa de mortaldat en la Divisió Primera era l'amuntegament. Però Semmelweis assenyala que de fet l'amuntegament era major en la Divisió Segona, en part com a conseqüència dels esforços desesperats de les pacients per a evitar que les ingressessin en la tristament cèlebre Divisió Primera. Semmelweis va descartar així mateix dues conjectures similars fent notar que no hi havia diferències entre les dues divisions en el que es referia a la dieta i a la cura general de les pacients.

En 1846, una comissió designada per a investigar l'assumpte va atribuir la freqüència de la malaltia en la Divisió Primera a les lesions produïdes pels reconeixements poc acurats a què sotmetien a les pacients els estudiants de medicina, tots els quals realitzaven les seves pràctiques d'obstetrícia en aquesta Divisió. Semmelweis assenyala, per a refutar aquesta opinió, que (a) les lesions produïdes naturalment en el procés del part són molt majors que les que pogués produir un examen poc acurat; (b) les llevadores que rebien ensenyaments en la Divisió Segona reconeixien als seus pacients de manera molt anàloga, sense per això produir els mateixos efectes; (c) quan, responent a l'informe de la comissió, es va reduir a la meitat el nombre d'estudiants i es va restringir al mínim el reconeixement de les dones per part d'ells, la mortalitat, després d'un breu descens, va aconseguir les seves cotes més altes.

Es va acudir a diverses explicacions psicològiques. Una d'elles feia notar que la Divisió Primera estava organitzada de tal manera que un sacerdot que portava els últims auxilis a una moribunda havia de passar per cinc sales abans d'arribar a la infermeria: se sostenia que l'aparició del sacerdot, precedit per un acòlit que feia sonar una campaneta, produïa un efecte terrorífic i debilitant en les pacients de les sales i les feia així més propícies a contreure la febre puerperal. En la Divisió Segona no es donava aquest factor advers, perquè el sacerdot tenia accés directe a la infermeria. Semmelweis va decidir sotmetre a prova aquesta suposició. Va convèncer al sacerdot que havia de fer marrada i suprimir el toc de campaneta per a aconseguir que arribés a l'habitació de la malalta en silenci i sense ser observat. però la mortalitat no va decréixer en la Divisió Primera.

A Semmelweis se li va ocórrer una nova idea: les dones, en la Divisió Primera, jeien d'esquena; en la Segona, de costat. Encara que aquesta circumstància li semblava irrellevant, va decidir, aferrant-se a una taula de salvació provar de veure si la diferència de posició resultava significativa. Va fer, doncs, que les dones internades en la Divisió Primera es fiquessin al llit de costat, però, una vegada més, la mortalitat va continuar.

Finalment, en 1847, la casualitat va donar a Semmelweis la clau per a la solució del problema. Un col·lega seu, Kolletschka, va rebre una ferida penetrant en un dit, produïda per l'escalpel d'un estudiant amb el qual estava realitzant una autòpsia, i va morir després d'una agonia durant la qual va mostrar els mateixos símptomes que Semmelweis havia observat en les víctimes de la febre puerperal. Encara que per aquesta època no s'havia descobert encara el paper dels microorganismes en aquest tipus d'infeccions, Semmelweis va comprendre que la «matèria cadavérica» que l'escalpelo de l'estudiant havia introduït en el corrent sanguini de Kolletschka havia estat la causa de la fatal malaltia del seu col·lega, i les semblances entre el curs de la malaltia de Kolletschka i el de les dones de la seva clínica va portar a Semmelweis a la conclusió que els seus pacients havien mort per un enverinament de la sang del mateix tipus: ell, els seus col·legues i els estudiants de medicina havien estat els portadors de la matèria infecciosa, perquè ell i el seu equip solien arribar a les sales immediatament després de realitzar disseccions a la sala d'autòpsies, i reconeixien a les parteres després d'haver-se rentat les mans només d'una manera superficial, de manera que aquestes conservaven sovint una característica olor a brutícia.

Una vegada més, Semmelweis va posar a prova aquesta possibilitat. Argumentava ell que si la suposició fos correcta, llavors es podria prevenir la febre puerperal destruint químicament el material infecciós adherit a les mans. Va dictar, per tant, una ordre per la qual s'exigia a tots els estudiants de medicina que es rentessin les mans amb una solució de calç clorurada abans de reconèixer a cap malalta. La mortalitat puerperal va començar a decréixer, i l'any 1848 va descendir fins a l'1,27% en la Divisió Primera, enfront de l'1,33 de la Segona.

En suport de la seva idea, o, com també direm, de la seva hipòtesi, Semmelweis fa notar a més que amb ella s'explica el fet que la mortalitat en la Divisió Segona fos molt més baixa: en aquesta les pacients estaven ateses per llevadores, en la preparació de les quals no estaven incloses les pràctiques d'anatomia mitjançant la dissecció de cadàvers.

La hipòtesi explicava també el fet que la mortalitat fos menor entre els casos de «part de carrer»: a les dones que arribaven amb el nen en braços gairebé mai se les sotmetia a reconeixement després del seu ingrés, i d'aquesta manera tenien majors possibilitats d'escapar a la infecció

Així mateix la hipòtesi donava compte del fet que tots els nounats que havien contret la febre puerperal fossin fills de mares que havien contret la malaltia durant el part; perquè en aquest cas la infecció se li podia transmetre al nen abans del seu naixement, a través del corrent sanguini comú de mare i fill, la qual cosa, en canvi, resultava impossible quan la mare estava sana.

Posteriors experiències clíniques van portar aviat a Semmelweis a ampliar la seva hipòtesi. En una ocasió, per exemple, ell i els seus col·laboradors, després d'haver-se desinfectat acuradament les mans, van examinar primer a una partera afligida de càncer cervical ulcerat; van procedir després a examinar a altres dotze dones de la mateixa sala, després d'un rentada rutinària, sense desinfectar-se de nou. Onze de les dotze pacients van morir de febre puerperal. Semmelweis va arribar a la conclusió que la febre puerperal podia ser produïda no només per matèria cadavèrica, sinó també per «matèria pútrida procedent d'organismes vius».

Filosofía de la ciencia natural, Alianza, Madrid 1973, p. 16-20.

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Original en castellà

Como simple ilustración de algunos aspectos importantes de la investigación científica, parémonos a considerar los trabajos de Semmelweis en relación con la fiebre puerperal. Ignaz Semmelweis, un físico de origen húngaro, realizó esos trabajos entre 1844 y 1848 en el Hospital General de Viena. Como miembro del equipo médico de la Primera División de Maternidad del hospital, Semmelweis se sentía angustiado al ver que una gran proporción de mujeres que habían dado a luz en esa división contraían una seria y con frecuencia fatal enfermedad conocida como fiebre puerperal o fiebre de sobreparto. En 1844, hasta 260, de un total de 3.157 madres de la División Primera –un 8,2%– murieron de esa enfermedad; en 1845, el índice de muertes era del 6,8%, y en 1846, del 11,4. Estas cifras eran sumamente alarmantes, porque en la adyacente Segunda División de Maternidad del mismo hospital, en la que se hallaban instaladas casi tantas mujeres como en la Primera, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal era mucho más bajo: 2,3, 2,0 y 2,7 en los mismos años. En un libro que escribió más tarde sobre las causas y la prevención de la fiebre puerperal, Semmelweis relata sus esfuerzos por resolver este terrible rompecabezas.

Semmelweis empezó por examinar varias explicaciones del fenómeno corrientes en la época; rechazó algunas que se mostraban incompatibles con hechos bien establecidos; a otras las sometió a contrastación.

Una opinión ampliamente aceptada atribuía las olas de fiebre puerperal a «influencias epidémicas», que se describían vagamente como «cambios atmosférico-cósmico-telúricos», que se extendían por distritos enteros y producían la fiebre puerperal en mujeres que se hallaban de sobreparto. Pero, ¿cómo –argüía Semmelweis– podían esas influencias haber infestado durante años la División Primera y haber respetado la Segunda? Y ¿cómo podía hacerse compatible esta concepción con el hecho de que mientras la fiebre asolaba el hospital, apenas se producía caso alguno en la ciudad de Viena o sus alrededores? Una epidemia de verdad, como el cólera, no sería tan selectiva. Finalmente, Semmelweis señala que algunas de las mujeres internadas en la División Primera que vivían lejos del hospital se habían visto sorprendidas por los dolores de parto cuando iban de camino, y habían dado a luz en la calle; sin embargo, a pesar de estas condiciones adversas, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal entre estos casos de «parto callejero» era más bajo que el de la División Primera.

Según otra opinión, una causa de mortandad en la División Primera era el hacinamiento. Pero Semmelweis señala que de hecho el hacinamiento era mayor en la División Segunda, en parte como consecuencia de los esfuerzos desesperados de las pacientes para evitar que las ingresaran en la tristemente célebre División Primera. Semmelweis descartó asimismo dos conjeturas similares haciendo notar que no había diferencias entre las dos divisiones en lo que se refería a la dieta y al cuidado general de las pacientes.

En 1846, una comisión designada para investigar el asunto atribuyó la frecuencia de la enfermedad en la División Primera a las lesiones producidas por los reconocimientos poco cuidadosos a que sometían a las pacientes los estudiantes de medicina, todos los cuales realizaban sus prácticas de obstetricia en esta División. Semmelweis señala, para refutar esta opinión, que (a) las lesiones producidas naturalmente en el proceso del parto son mucho mayores que las que pudiera producir un examen poco cuidadoso; (b) las comadronas que recibían enseñanzas en la División Segunda reconocían a sus pacientes de modo muy análogo, sin por ello producir los mismos efectos; (c) cuando, respondiendo al informe de la comisión, se redujo a la mitad el número de estudiantes y se restringió al mínimo el reconocimiento de las mujeres por parte de ellos, la mortalidad, después de un breve descenso, alcanzó sus cotas más altas.

Se acudió a varias explicaciones psicológicas. Una de ellas hacía notar que la División Primera estaba organizada de tal modo que un sacerdote que portaba los últimos auxilios a una moribunda tenía que pasar por cinco salas antes de llegar a la enfermería: se sostenía que la aparición del sacerdote, precedido por un acólito que hacía sonar una campanilla, producía un efecto terrorífico y debilitante en las pacientes de las salas y las hacía así más propicias a contraer la fiebre puerperal. En la División Segunda no se daba este factor adverso, porque el sacerdote tenía acceso directo a la enfermería. Semmelweis decidió someter a prueba esta suposición. Convenció al sacerdote de que debía dar un rodeo y suprimir el toque de campanilla para conseguir que llegara a la habitación de la enferma en silencio y sin ser observado. pero la mortalidad no decreció en la División Primera.

A Semmelweis se le ocurrió una nueva idea: las mujeres, en la División Primera, yacían de espaldas; en la Segunda, de lado. Aunque esta circunstancia le parecía irrelevante, decidió, aferrándose a un clavo ardiendo, probar a ver si la diferencia de posición resultaba significativa. Hizo, pues, que las mujeres internadas en la División Primera se acostaran de lado, pero, una vez más, la mortalidad continuó.

Finalmente, en 1847, la casualidad dio a Semmelweis la clave para la solución del problema. Un colega suyo, Kolletschka, recibió una herida penetrante en un dedo, producida por el escalpelo de un estudiante con el que estaba realizando una autopsia, y murió después de una agonía durante la cual mostró los mismos síntomas que Semmelweis había observado en las víctimas de la fiebre puerperal. Aunque por esta época no se había descubierto todavía el papel de los microorganismos en ese tipo de infecciones, Semmelweis comprendió que la «materia cadavérica» que el escalpelo del estudiante había introducido en la corriente sanguínea de Kolletschka había sido la causa de la fatal enfermedad de su colega, y las semejanzas entre el curso de la dolencia de Kolletschka y el de las mujeres de su clínica llevó a Semmelweis a la conclusión de que sus pacientes habían muerto por un envenenamiento de la sangre del mismo tipo: él, sus colegas y los estudiantes de medicina habían sido los portadores de la materia infecciosa, porque él y su equipo solían llegar a las salas inmediatamente después de realizar disecciones en la sala de autopsias, y reconocían a las parturientas después de haberse lavado las manos sólo de un modo superficial, de modo que éstas conservaban a menudo un característico olor a suciedad.

Una vez más, Semmelweis puso a prueba esta posibilidad. Argumentaba él que si la suposición fuera correcta, entonces se podría prevenir la fiebre puerperal destruyendo químicamente el material infeccioso adherido a las manos. Dictó, por tanto, una orden por la que se exigía a todos los estudiantes de medicina que se lavaran las manos con una solución de cal clorurada antes de reconocer a ninguna enferma. La mortalidad puerperal comenzó a decrecer, y en el año 1848 descendió hasta el 1,27% en la División Primera, frente al 1,33 de la Segunda.

En apoyo de su idea, o, como también diremos, de su hipótesis, Semmelweis hace notar además que con ella se explica el hecho de que la mortalidad en la División Segunda fuera mucho más baja: en ésta las pacientes estaban atendidas por comadronas, en cuya preparación no estaban incluidas las prácticas de anatomía mediante la disección de cadáveres.

La hipótesis explicaba también el hecho de que la mortalidad fuera menor entre los casos de «parto callejero»: a las mujeres que llegaban con el niño en brazos casi nunca se las sometía a reconocimiento después de su ingreso, y de este modo tenían mayores posibilidades de escapar a la infección

Asimismo la hipótesis daba cuenta del hecho de que todos los recién nacidos que habían contraído la fiebre puerperal fueran hijos de madres que habían contraído la enfermedad durante el parto; porque en ese caso la infección se le podía transmitir al niño antes de su nacimiento, a través de la corriente sanguínea común de madre e hijo, lo cual, en cambio, resultaba imposible cuando la madre estaba sana.

Posteriores experiencias clínicas llevaron pronto a Semmelweis a ampliar su hipótesis. En una ocasión, por ejemplo, él y sus colaboradores, después de haberse desinfectado cuidadosamente las manos, examinaron primero a una parturienta aquejada de cáncer cervical ulcerado; procedieron luego a examinar a otras doce mujeres de la misma sala, después de un lavado rutinario, sin desinfectarse de nuevo. Once de las doce pacientes murieron de fiebre puerperal. Semmelweis llegó a la conclusión de que la fiebre puerperal podía ser producida no sólo por materia cadavérica, sino también por «materia pútrida procedente de organismos vivos».